[Última actualización: 11 julio 2019]

Alarma

Recientemente leí varios artículos de opinión y noticias disfrazadas de altavoz de ciencia, o comunicados como el de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios alertando a los médicos de la toxicidad al suplementar vitamina D a la población con deficiencia, ante los niveles bajos observados en la población en general, y finalmente entre unas cosas y otras quedan miedos e incertidumbre de unos y sobrecerteza de otros que demonizan lo que no está en sus manuales (a veces obsoletos) y en sus esquemas mentales.

La noticia sobre el comunicado de la Agencia Española no aportaba información concreta, solo generalizaba, pero averiguando la fuente en la que se basa encontré que es fruto del “Informe Técnico sobre casos graves de hipercalcemia por sobredosificación en pediatría”. Éste menciona:

• Los casos notificados en pediatría han sido casos graves de hipercalcemia en recién nacidos y lactantes, asociados a la utilización de vitamina D. En todos los casos han sido dosis diarias muy superiores a las recomendadas para prevenir el déficit de vitamina D, utilizando presentaciones de adultos.

• Según el CIMA (Centro de información de medicamentos de la AEMPS) hay 83 medicamentos comercializados con el compuesto colecalciferol/calcitriol. La mayoría de ellos indicados para adultos y suelen ser asociaciones con otras moléculas (calcio, ácido alendrónico, polivitamínico, etc).

• La vitamina D puede causar efectos adversos en las sobredosis, cuyos síntomas se asocian con hipercalcemia resultante. En la mayoría de las ocasiones son causados por los análogos de la vitamina D (calcitriol, doxercalciferol, paricalcitol 👉 presentaciones comerciales farmacológicas), en raras ocasiones por la vitamina D de los suplementos dietéticos (colecalciferol, ergocalciferol).

Fuera de este informe leí el caso de muerte del bebé que hizo saltar la alarma. Ocurrió por hipercalcemia tras administrarle su madre dosis de 10.000 UI / día por su cuenta, una dosis que es fisiológica para el adulto pero no para el bebé.

¿Cuánto es tóxico en adultos?

》 Un reciente estudio (2019) sobre dosificación oral diaria de vitamina D3 usando de 5000 a 50000 UI por día en pacientes hospitalizados a largo plazo, en una experiencia de siete años, concluye que la suplementación a largo plazo con vitamina D3 en dosis que varían entre 5.000 y 50.000 UI / día parece ser segura.

Todos los pacientes del hospital fueron evaluados rutinariamente en el ingreso por deficiencia de vitamina D desde julio de 2011, y se les ofreció suplementos para corregir o prevenir la deficiencia. Durante el tiempo de estudio admitieron a más de 4.700 pacientes, la mayoría de los cuales aceptaron la suplementación con 5.000 o 10.000 UI / día. Debido a las preocupaciones de la enfermedad, algunos aceptaron cantidades más grandes, que oscilaron entre 20.000 y 50.000 UI / día. No se registraron casos de hipercalcemia inducida por vitamina D3 ni eventos adversos atribuibles a la suplementación con vitamina D3 en ningún paciente. Tres pacientes con psoriasis mostraron una mejoría clínica notable en su piel con 20.000 a 50.000 UI / día.

La deficiencia está fuertemente relacionada con un mayor riesgo de una multitud de enfermedades, varias de las cuales históricamente se ha demostrado que mejoran drásticamente con una exposición adecuada a los rayos UVB en la piel o con suplementos orales o tópicos con vitamina D. Estas enfermedades incluyen asma, psoriasis, Artritis reumatoide, raquitismo y tuberculosis.

El «nivel máximo de ingesta admisible» establecido en 1997 por la Food and Nutrition Board para la vitamina D, de 2.000 UI o 50 μg, no se basa en la evidencia actual, mantenerlo restringe la investigación y la optimización de la política nutricional.

》 Otro estudio con muchos más años (2007) aplicó la metodología de evaluación de riesgos para la vitamina D utilizada por la Food and Nutrition Board (FNB, por sus siglas en inglés) para obtener un Nivel de Ingesta Superior Tolerable (UL) admisible y revisado para la vitamina D, ya que desde principios de siglos surgían nuevos datos sobre los beneficios para la salud de la vitamina D más allá de su papel en el hueso. Las ingestas asociadas con esos beneficios sugieren la necesidad de niveles de suplementación, fortificación de alimentos, o ambos que sean más altos que los niveles de entonces (y por desgracia los actuales mantenidos). Sin embargo, existía una preocupación predominante con respecto al potencial de toxicidad relacionado con el consumo excesivo de vitamina D, por lo que se realizó dicho estudio. Encontraron que el UL establecido por el FNB para la vitamina D (50 microg o 2.000 UI) no se basaba en la evidencia de entonces y muchos lo consideraban demasiado restrictivo, restringiendo la investigación y la optimización de la política nutricional. Los datos de ensayos clínicos en humanos publicados después del establecimiento del UL en vitamina D por la FNB publicado en 1997 respaldan un UL significativamente mayor.

En conclusión, tras presentar una evaluación de riesgos basada en ensayos clínicos relevantes y bien diseñados en humanos de vitamina D, la ausencia de toxicidad en los ensayos realizados en adultos sanos que utilizaron dosis de vitamina D diaria de cantidades mayores o iguales a 250 microg o 10.000 UI respaldaba por entonces la selección segura de este valor de referencia como el UL, con un margen prudencial. No obstante no se conoce con exactitud cuál es la dosis tóxica de referencia, puede variar entre unos individuos y otros según su peso, sus hábitos, su medicación y otros.

La dosis máxima segura de 2.000 UI / día establecida en 1997 quedó demostrada como obsoleta, proponiéndose en 2007 la de 10.000 UI / día.

La siguiente tabla muestra la incidencia de toxicidad de la vitamina D en relación con la ingesta diaria. Los círculos azules representan estudios farmacológicos que utilizan dosis de hasta 50.000 UI / día de vitamina D. En este estudió no se observó toxicidad en aquellos que informaron ingesta diaria por debajo de 30.000 UI / día.

Ingesta adecuada y segura

Es en 1997 cuando la Food and Nutrition Board del Instituto Americano de Medicina establece como «ingesta adecuada» 200–600 UI o 5–15 μg de vitamina D / día para adultos mayores de 18 años, y máxima de 2.000 UI / día. Ya hemos hablado que las cantidades seguras (no tóxicas) son muy superiores a las propuestas por entonces, y las cantidades de vitamina D necesarias para producir efectos beneficiosos y posiblemente para prevenir la enfermedad apuntan a ser mayores que las que se creían nutricionalmente suficientes.

Las ingestas asociadas con beneficios extraesqueléticos sugieren una necesidad de niveles de suplementación, fortificación de alimentos, o ambos que sean más altos que los niveles de 1997 mantenidos actualmente.

Debido a la amplia gama de respuestas a la suplementación, algunas personas requerirán una dosis diaria mayor a 4.000 o incluso 10.000 UI / día para alcanzar el nivel recomendable de 50 ng / mL o 125 nmol/ L de vitamina 25 (OH) D en suero. Los niveles en suero deben ser controlados y mantenidos dentro de un rango saludable, amigándonos con el sol (precursor de la vitamina D por síntesis cutánea) sin llegar al eritema de piel, y a través de ingestión de dosis adecuadas en forma y frecuencia, necesarias para mantener ese nivel.

Se ha de considerar que las personas con ciertas afecciones pueden ser hipersensibles a los suplementos de vitamina D, al igual que otras pueden ser resistentes o hiposensibles, de ahí la importancia de ser asesorados bajo control y seguimiento de profesionales de la salud actualizados y preparados en este ámbito.

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BIBLIOGRAFÍA

McCullough PJ, Lehrer DS, Amend J. Daily oral dosing of vitamin D3 using 5000 TO 50,000 international units a day in long-term hospitalized patients: Insights from a seven year experience. J Steroid Biochem Mol Biol. 2019 may; 189: 228-239. doi: 10.1016 / j.jsbmb.2018.12.010.

Hathcock JN, Shao A, Vieth R, Heaney R. Risk assessment for vitamin D. The American Journal of Clinical Nutrition. Enero de 2007; 85 (1): 6-18. https://doi.org/10.1093/ajcn/85.1.6

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NOTA: Detrás de cada artículo hay una labor y tiempo dedicado hasta llegar aquí. Se agradece su difusión y que compartas el conocimiento si te fue útil o te gustó.

IMPORTANTE: No suplementar la vitamina D sin una valoración exhaustiva de la persona, su perfil clínico y bioquímico, su estilo de vida, su hidratación y alimentación, el uso de otros complementos nutricionales y fármacos, junto a una continua monitorización. Si lo deseas puedo ayudarte.

María Hernádez Bascuñana (col. CV320)
Inmunonutrición | Nutrición, Salud y Estilo de vida | www.bascuñana.net

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